Informovaný Souhlas Pacienta (Vzor)

Níže naleznete dva příklady Informovaný Souhlas Pacienta (Vzor). Tyto dokumenty pocházejí z důvěryhodných zdrojů a mohou být klíčové pro získání souhlasu pacienta:

PDF 1 PDF 2

Níže najdete několik příkladů Informovaný Souhlas Pacienta (Vzor), které vám mohou posloužit jako průvodce pro vytvoření vlastního dokumentu. Dokumenty jsou založeny na ověřených informacích a jsou připraveny pro praktické použití.

Informovaný Souhlas Pacienta (1)
Pacient:
[Jméno Příjmení]
[Datum narození]
[Adresa]
[Telefonní číslo]
[E-mail]
Poskytovatel zdravotní péče:
[Jméno lékaře / Název zdravotnického zařízení]
[Adresa zařízení]
Úvod:
Tento dokument je určen k vyjádření souhlasu pacienta s plánovanou léčbou a postupy, které budou provedeny. Pacient byl informován o všech aspektech léčby.
Článek 1: Popis léčby
Pacient bude podroben [Typ zákroku/léčby] dne [Datum].
Článek 2: Potenciální rizika a komplikace
Pacient byl informován o možných rizicích a komplikacích souvisejících s [Typ zákroku] včetně [Popis rizik].
Článek 3: Práva pacienta
Pacient má právo kdykoli odvolat svůj souhlas a může se rozhodnout o alternativních možnostech léčby.
Článek 4: Podmínky a prohlášení
Potvrzuji, že jsem byl/a dostatečně informován/a a rozumím veškerým podmínkám souvisejícím s navrhovanou léčbou.
V [Město], dne [Datum].
S pozdravem,
[Podpis pacienta]
[Jméno pacienta]
Informovaný Souhlas Pacienta (2)
Pacient:
[Jméno Příjmení]
[Datum narození]
[Adresa]
[Telefonní číslo]
[E-mail]
Poskytovatel zdravotní péče:
[Jméno lékaře / Název zdravotnického zařízení]
[Adresa zařízení]
Úvod:
Tento dokument vyjadřuje souhlas pacienta s lékařským zákrokem nebo léčbou a potvrzuje, že byl informován o všech relevantních informacích.
Článek 1: Záměr léčby
Plánované ošetření je [Popis zákroku].
Článek 2: Možné vedlejší účinky
Pacient byl informován o možných vedlejších účincích, včetně [Popis vedlejších účinků].
Článek 3: Alternativní možnosti
Pacient má právo požádat o informace o alternativních možnostech léčby a jejich možných rizicích.
Článek 4: Potvrzení souhlasu
Potvrzuji, že výše uvedené informace byly jasně předány a jsem si vědom/a svých práv.
V [Město], dne [Datum].
S pozdravem,
[Podpis pacienta]
[Jméno pacienta]

Vyplňte prosím níže uvedený formulář pro vytvoření Informovaný Souhlas Pacienta (Vzor). Všechna pole musí být vyplněna, aby byl souhlas jasný a úplný. Provedeme vás jednotlivými kroky s příklady informací.

Informovaný Souhlas Pacienta

1. Informace o Pacientovi


2. Informace o Lékaři


3. Popis Zdravotního Stavu a Diagnózy

4. Doporučené Zdravotní Úkony

5. Možná Rizika a Kontraindikace

6. Informovaný Souhlas

7. Datum a Čas

8. Podpis Pacienta

9. Prohlášení o Pravdivosti Informací

10. Další Poznámky

PDF

WORD

Informovaný Souhlas Pacienta (Vzor)